Dentro del ámbito del transporte sanitario, existe un tipo de traslado característico de pacientes con alteración de la conducta denominado traslado forzoso o no voluntario y unos vehículos específicos para ese tipo de emergencia. Cuando una unidad de emergencias recibe un aviso por alteración de la conducta de un paciente con riesgo o peligro para la salud propia o ajena, se encuentran, en numerosas ocasiones, y, tras la valoración del paciente, con daños auto-infringidos e intentos autolíticos, estados de agitación y respuestas violentas hacia familiares, amigos o personas de su entorno.
Como último recurso se activa la ambulancia psiquiátrica; una vez se ha intentado, mediante diálogo, recuperar el control de la situación sin resultado ni colaboración de paciente para recibir el tratamiento farmacológico oportuno o el traslado voluntario al servicio de urgencias.
Entendiendo que no se encuentra capacitado para decidir libremente, el médico de la unidad interviniente decide ordenar el traslado forzoso. Es el médico del dispositivo el único facultativo que puede privar de libertad de decisión al paciente y autorizar un traslado forzoso al centro médico útil, cuando este se encuentre incapacitado para decidir por sí mismo. Una vez valorado por el psiquiatra, el especialista decidirá si se procede al ingreso no voluntario en la unidad de psiquiatría.
Se entiende que, independientemente de la salud mental del paciente, cuando por la patología o gravedad de las lesiones requiera ser trasladado en una unidad de soporte vital avanzado (UVI-Móvil), para garantizar la atención sanitaria necesaria, una vez reducido el paciente y mediante el uso de medicación si procede, se traslada al centro útil de referencia en estos dispositivos. Del mismo modo, no siempre se dispone de ambulancias psiquiátricas a las que recurrir, por lo que, con ayuda de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado, se reduce a los pacientes, se tratan farmacológicamente, si es posible, y, dependiendo de los protocolos de actuación de las diferentes consejerías de cada Comunidad Autónoma, pueden acompañar al paciente en las unidades de SVB o SVA un agente de policía o guardia civil como medida de seguridad.
Un poco de historia
Cierto es, que a lo largo de los últimos años se ha avanzado en los protocolos de actuación y medios ante la atención de pacientes por salud mental. Por suerte, no se da en todos los casos la violencia o agitación referida para el tipo de traslados forzosos que describo en este artículo; ya que, sin los recursos necesarios, se daban situaciones realmente dantescas, donde unas veces por iniciativa propia y arriesgando la integridad física, o, con la ayuda de la familia, policía, o todos juntos, pues te encontrabas solo y sin la formación adecuada, había que intentar contener y reducir a pacientes muy alterados y violentos, procediendo a aplicar la medicación oportuna para, posteriormente, inmovilizar a estas personas y poder trasladarlos con relativa seguridad; muchas de esas ocasiones esposados a la camilla y custodiados por la propia policía.
Hoy en día, aún se dan situaciones parecidas por falta de medios en diferentes puntos de la geografía española, donde carecen de ambulancia psiquiátrica. Por ello, la inmovilización y posterior traslado son realmente difíciles de llevar a cabo.
Mucho se ha hablado y discutido desde entonces a la hora de intervenir sin vulnerar los derechos a la libertad de las personas y respetando la ley; una ley que ha sido revisada y derogada desde principios del siglo XX en numerosas ocasiones; actualizándose por propia necesidad y concienciación a la hora de evitar estigmatizar al paciente con enfermedad mental y tratarlo con la dignidad y respeto que merece. La intervención de los sanitarios, la potestad de los facultativos para la privación de libertad, la aplicación de fármacos, los sistemas de reducción e inmovilización, traslado e ingreso, han sido regulados y protocolarizados. En las últimas décadas se ha hecho hincapié en la formación de los profesionales sanitarios para saber solventar como primeros intervinientes una urgencia o emergencia de estas características y actuar en consecuencia.
Aspectos legales
Sobre la base de la actual legislación en lo referente al traslado de pacientes psiquiátricos, hemos de diferenciar dos tipos: el voluntario y el forzoso o no voluntario.
Nos centraremos en el traslado forzoso, pues el voluntario, donde el paciente colabora, accediendo a someterse a tratamiento farmacológico y/o a ser trasladado, ya sea por familiares, pues con ellos el paciente se encuentra más cooperador, o en la ambulancia correspondiente, todo es más sencillo y no entran en juego las ambulancias psiquiátricas.
En el caso de los traslados no voluntarios, la Ley 11/2000 de 7 de enero de enjuiciamiento civil, en su artículo 763.1 prevé en casos de urgencia la posibilidad de que el médico pueda ordenar el traslado, medidas de contención y la intervención de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado para garantizar la seguridad del propio paciente, familiares y cualquier persona cercana o de su entorno. Con la obligatoriedad de, en un plazo de 24 horas, ser comunicado al juez, que en 72 horas decidirá si el paciente debe seguir bajo custodia e ingreso involuntario en la unidad de psiquiatría correspondiente.
Cuando se trata de un menor, la Ley 41/2002, del 14 de noviembre básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, establece en su apartado 9 que serán los padres o el tutor legal, si lo hubiere, quien autorice el traslado; salvo que cumpla dieciséis años o se encuentre emancipado. No obstante, en caso de actuación de grave riesgo, el tutor legal o los padres serán informados y escuchados, siendo la decisión final del facultativo interviniente.
Diferentes Comunidades Autónomas han establecido protocolos de actuación conjuntos entre los cuerpos policiales y el servicio de emergencias, y así, coordinar la labor de traslado forzoso de pacientes con trastorno mental en estado de violencia o agitación, intentando dar solución a situaciones sin un claro proceder hasta ese momento. El Servicio Extremeño de Salud lo hizo en el año 2005 (Protocolo de Atención y Traslado de la Urgencia en Salud Mental), la Comunidad Foral de Navarra en 2008 (Protocolo de Atención Integral en Emergencias y Traslados Urgentes por Enfermedad Mental) y la Junta de Castilla y León (Protocolo de Atención a Personas con Enfermedad Mental) y la Comunidad Valenciana (Protocolo de Actuación Para Ingreso Involuntario en Unidades de Psiquiatría) en el año 2009.
Procedimiento
Dependiendo del caso, se siguen diversas pautas de seguridad antes de aproximarse al paciente. En una primera valoración de la escena, antes de actuar, prima ubicar una salida próxima o vía de escape; la presencia de policía en el lugar; ambiente familiar o circunstancias sociales añadidas y la posibilidad de un entorno hostil. Siempre es importante recurrir a los compañeros o familiares allí presentes para recabar información relevante antes de proceder. Desde la cordialidad, y buscando que el paciente se explique, dejando que hable y exponga su parecer, se busca una primera toma de contacto donde sabremos evaluar el nivel de colaboración y las medidas a adoptar. En el momento de ejecutar el traslado, una vez ha sido ordenado por el médico, se usan diferentes sistemas de contención adecuadas al estado del paciente: verbal, física y reducción e inmovilización. De nuevo se le intenta convencer para que colabore y facilite en la medida de lo posible el traslado al hospital. En todo momento se informa a la familia de los procedimientos a seguir y protocolos de actuación, pues se dan situaciones verdaderamente desagradables. Se intenta igualmente causar el menor daño al paciente, garantizando que las medidas a adoptar son proporcionales al estado de agitación, procurando actuar con la máxima celeridad y discreción posible.
Por propia seguridad y para evitar posibles alteraciones del paciente durante el traslado, no es posible que viaje en la ambulancia psiquiátrica acompañado de familiares ni amigos.
Una vez inmovilizado en la ambulancia psiquiátrica y recibido del médico el informe y la orden de traslado forzoso, los técnicos en emergencias sanitarias solicitan al centro coordinador hospital de referencia donde trasladar al paciente. En el servicio de urgencias de destino podrá ser valorado por el psiquiatra de guardia que, bajo su criterio, decidirá sobre el ingreso en la unidad de psiquiatría.
Las fuerzas y cuerpos de seguridad del estado colaboran e intervienen cuando procede en las labores de inmovilización y reducción del paciente psiquiátrico en estado de agitación. Velan por la seguridad de los sanitarios y de las personas implicadas, y, si portasen armas de algún tipo, hubieran causado daño a terceros, o corriera peligro la vida de cualquiera de los presentes, procederían a la detención del paciente si se diera el caso. Cuando esto ocurre, es custodiado en la ambulancia psiquiátrica y su vigilancia continua en el hospital correspondiente.
Una cuestión a destacar es la escasez o falta de estos recursos. Sería necesario plantear a las diferentes consejerías la posibilidad de incrementar el número de ambulancias psiquiátricas con personal especializado en las grandes ciudades, donde los tiempos de espera varias horas en muchos casos por saturación en la demanda de urgencias y emergencias de estas características, suponen un perjuicio para el propio paciente y todos los recursos desplazados al lugar. Del mismo modo, se deberían incorporar estas dotaciones en las Comunidades Autónomas que aún no disponen de estos vehículos, cada vez más necesarios por el aumento progresivo de traslados en los últimos diez años, llegando a suponer entre el 5 y el 7 por ciento de los traslados en transporte sanitario.
Vehículos
Las ambulancias psiquiátricas pertenecen al tipo A1, casi por descarte, pues no existe normativa específica en lo que se refiere a estos vehículos. Se carrozan en furgonetas de medio tonelaje, más en el formato L2H2 que en L1H1 a pesar de ser A1, por la exigencia de espacio que precisa un traslado tan peculiar o particular. El exterior es exactamente igual a las de tipo B o C; por lo que no existe diferencia ni aparece ningún indicativo especial. Los modelos de vehículos utilizados se encuentran dentro de los habituales, con Mercedes Sprinter, Wolkswagen Crafter, Iveco Daily y Ford Transit a la cabeza; seguidos de cerca por marcas cada vez más presentes en el sector, como Peugeot Boxer, Renault Master o Citroen Jumper.
MAN lanzó en otoño del año pasado su furgoneta modelo TGE, apostando por abrirse camino en un sector que la marca no contemplaba. Desde MAN hacen gala de su experiencia en la parcela del transporte como garante de profesionalidad y eficiencia. Estaremos atentos al formato combi acristalado y a su primera furgoneta eléctrica que comenzará a fabricarse a partir de julio de este año.
Carrozado
En el diseño del carrozado es donde radica la diferencia; pues es específicamente creado para este propósito. Al no existir normativa, se ha llegado a un consenso y todas las ambulancias psiquiátricas se carrozan de modo muy parecido _a criterio del gestor de transporte sanitario que corresponda_ donde la lógica y la experiencia adquirida con los años dan un resultado bastante satisfactorio.
Todo el interior del habitáculo sanitario queda forrado por material acolchado de gran resistencia, donde se eliminan bordes y esquinas susceptibles de causar daños; por si el paciente se resistiera o intentase autolesionarse al acceder o apearse del vehículo. En el centro del habitáculo, dependiendo si incluye o no camilla, pues existen de los dos modelos, fuertemente anclada al suelo mediante raíles de acero y las fijaciones metálicas correspondientes, suele ubicarse la silla de traslado. Está reforzada y va provista de sujeciones mecánicas y correas para cabeza, miembros superiores e inferiores y un cinturón abdominal que fija al paciente a la silla para evitar que pueda arquearse infringiéndose daño alguno. La silla es de ruedas, y, desde la base trasera del carrozado, o bien sale una rampa metálica `para facilitar el acceso al habitáculo, o incorpora una rampa hidráulica. Detrás de la silla de traslado se ubica al menos un asiento para el técnico en emergencias, de modo que pueda observar en todo momento al paciente. En la mayoría de los casos, a ambos lados del habitáculo, se camuflan dos armarios o cajoneras donde colocar, además del material sanitario, los equipos de protección individual de seguridad. Se elimina la posibilidad de abrir las puertas laterales y traseras desde el interior, anulando los mecanismos manuales de apertura. La comunicación con la cabina del conductor se realiza mediante interfono instalado al efecto. Por si surgiese cualquier eventualidad, suele dejarse una pequeña ventana blindada de visualización entre ambos espacios.
A día de hoy, prácticamente todas las ambulancias psiquiátricas se carrozan incorporando una camilla, por si, por patología del paciente, fuese necesario su traslado en decúbito. Unas, sobre bancada habitual, con anclajes especiales, y otras sobre bancada fija a nivel del suelo para mayor seguridad.
Prácticamente todas las empresas carroceras disponen de los medios y experiencia necesarios para carrozar estos vehículos. Rodríguez López Auto, Emergencia 2000, Stil Conversion o Bergadana son referentes en el sector.
Dotación y equipamiento
La ambulancia va dotada con dos técnicos en emergencias sanitarias que han sido debidamente formados con cursos de especialización en el manejo del paciente psiquiátrico. Además de la equipación propia del TES, como medida de seguridad, la ambulancia dispone de guantes, chalecos, escudos y cascos protectores, por si la violencia es extrema y no ha podido ser reducido el paciente a la llegada de la ambulancia por la autoridad competente. Estas indicaciones pueden parecer exageradas, pero existen pacientes verdaderamente peligrosos, ya sea por el efecto del consumo de drogas o debido a patologías psiquiátricas con componentes violentos implícitos. Lo que se pretende es garantizar las seguridad del propio paciente, intervinientes y de los técnicos en emergencias que reducen, inmovilizan y trasladan al afectado por enfermedad de salud mental.
