Los vehículos terrestres sanitarios que trasladan a los posibles donantes son de tipo C, ambulancias cada vez mejor dotadas. Nuevo artículo de nuestro colaborador Cristian Fernández Giner.

Activar el código denominado ‘donante en asistolia’, supone poner en marcha un operativo complejo y multidisciplinar, cuya única función es salvar vidas. El donante en asistolia no controlada es el relativo a aquel que recibe como primer eslabón de la cadena del trasplante a los profesionales de los servicios de emergencias extrahospitalarias.

Dentro del ámbito extrahospitalario, el donante en asistolia hace referencia a aquel paciente que, tras una parada cardiorespiratoria (PCR) inesperada, y, una vez han sido infructuosas las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP), se convierte en un posible candidato para la donación de órganos.

Activar el código denominado ‘Donante en Asistolia’, supone poner en marcha un operativo complejo y multidisciplinar, cuya única función es salvar vidas. Dentro de unos estrictos requisitos de inclusión y exclusión, el potencial paciente donante podrá, de manera altruista, donar sus órganos para salvar la vida de otros muchos que los necesitan para sobrevivir. Para dar cabida a este procedimiento, existe un protocolo de actuación en el que la colaboración de diferentes sectores y profesionales es imprescindible.

Me centraré en el que nos ocupa: el donante en asistolia no controlada; el relativo a aquel que recibe como primer eslabón de la cadena del trasplante a los profesionales de los servicios de emergencias extrahospitalarias.

Un poco de historia
España es pionera en donación de órganos y trasplantes. Tres intrépidos cirujanos, allá por el año 1965, consiguieron realizar con éxito el primer trasplante de riñón en el hospital Clínico de Barcelona. Tras la intervención, fueron demandados por apropiación indebida de órganos. Se acreditó que se trataba de un órgano procedente de un cadáver y con la única intención de salvar la vida de otra persona; circunstancia que obligó a crear una legislación acorde con el procedimiento y avances médicos en la materia. Hasta ese momento y sin el servicio de diálisis que funciona en la actualidad, la patología denominada insuficiencia renal, terminaba irremediablemente con el fallecimiento del paciente.

Poco después se logró de nuevo en la Fundación Jiménez Díaz de Madrid. Desde entonces, y, en gran medida, gracias a la Organización Nacional de trasplantes (ONT) y sus planes estratégicos de colaboración entre distintos servicios sanitarios, se han multiplicado exponencialmente las donaciones de órganos. Podemos sentirnos orgullosos, pues nuestro país es con diferencia el más solidario de Europa, lo que llevó en el año 2017, según la ONT, a conseguir un total de 2189 donantes, con un promedio de 46,9 donantes por millón de población (pmp). El resultado: 5259 trasplantes realizados. La tendencia es positiva y crece cada año gracias a campañas de concienciación de la población, la formación de los profesionales sanitarios a la hora de identificar y tratar a posibles candidatos a ser donantes de órganos y a la colaboración mutua de 75 hospitales de 16 Comunidades Autónomas, servicios de emergencias extrahospitalarias, empresas de transporte públicas y privadas, Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado y, por supuesto, de familiares y pacientes comprometidos con la causa. Todo esto nos coloca en primer lugar del mundo en donación y trasplantes de órganos.

Procedimiento
Una vez diagnosticada la muerte del paciente y habiendo obtenido el consentimiento de la familia, el equipo de la unidad de soporte vital avanzado, compuesto por un médico, una diplomada universitaria en enfermería y uno o dos técnicos en emergencias sanitarias, comienza las maniobras necesarias para preservar en las mejores condiciones posibles y, hasta la llegada al hospital de referencia, los órganos a través de una correcta ventilación y circulación de la sangre del posible donante. A grandes rasgos mediante intubación traqueal, 100 compresiones torácicas por minuto y dos accesos venosos lo más proximal posible. El médico responsable del equipo, una vez se reúnen los requisitos necesarios, a través del centro coordinador activa el Código Donante en Asistolia. Ellos se encargan de facilitar hospital de traslado y comunicar todos los datos conocidos sobre edad, sexo, antecedentes y condicionantes, como tiempo desde la PCR (normalmente facilitada por testigos o familiares), de RCP y cálculo aproximado de “Isquemia Caliente”, el resultado de sumar el tiempo transcurrido desde la PCR y la cardiocompresión hasta el momento de la posible extracción.

Dotación especial
Como instrumento de relevancia a destacar en la dotación de las unidades de SVA para los traslados de pacientes, una vez activado el código de donante en asistolia, se utiliza, en la mayoría de los casos, el cardiocompresor externo mecánico. Gracias a estos dispositivos, la sangre del paciente se mantiene en circulación constante hasta la llegada al hospital. Mejoran y consiguen comprensiones de calidad, garantizando la continuidad y fiabilidad necesarias.

Desde su aparición, entre los más utilizados se encuentran los modelos LUCAS, TM (Lund University Cardiac Assist System) 1 y 2, con marca registrada y distribuidos por Physio- Control. El segundo modelo es el más usado en la actualidad. Su base semicircular se coloca bajo la espalda del paciente y otra en sentido opuesto sobre el tórax, abrazando a la víctima.

Del centro de la parte superior sale un pistón que se ajusta en el centro del tórax. Se pone en funcionamiento y, de manera ininterrumpida, aplica 102 compresiones por minuto a una profundidad de 5,2 cm. para los casos de donantes en asistolia, pudiéndose programar para que haga las pausas necesarias en el caso de una RCP, dando tiempo a las dos insuflaciones cada 30 compresiones. A diferencia del primer modelo que se activaba por presión de gas, este se abastece por batería de ión de litio, con una autonomía de 50 minutos y recargable a 220v, posibilidad que ofrecen todas las ambulancias de SVA mediante la instalación eléctrica previa exigida en su carrozado, con diferentes opciones a 12v y 220v. Existe un tercer modelo más moderno en el mercado, el Lucas 3, de accionamiento mecánico/eléctrico.

Otras marcas compiten también fabricando cardiocompresores, tales como el modelo autopulse de la marca ZOLL, los modelos Weil MMC y SMC del fabricante SunLífe, ROSC-U de Resuscitation International y el Animax de AAT.

El cardiocompresor externo mecánico no forma parte de la dotación en todas las ambulancias tipo C, por lo que cuando se precisa su utilización, la unidad encargada de tal misión lo acerca al lugar de intervención. De no haber tal dispositivo o, hasta que llega, son los facultativos y TES los que, turnándose, han de realizar las compresiones torácicas.

Traslado del posible donante en asistolia
Los vehículos terrestres sanitarios que trasladan a los posibles donantes son de tipo C, ambulancias cada vez mejor dotadas con suspensiones muy logradas, independientes en el eje trasero en muchas ocasiones para mayor confort; circunstancia que favorece la conducción en estos casos.

La conducción ha de ser a velocidad reducida y constante en la medida de lo posible, sin frenazos ni acelerones y evitando brusquedades en los giros, pues en el habitáculo sanitario no cesan las maniobras propias de preservación. Por todo ello, una relación potencia/confort en los vehículos utilizados es significativa, con una suspensión cómoda y dócil. De nuevo abogo por el cambio automático que ofrecen diferentes marcas como Iveco, con el modelo Daily y el primer cambio automático del sector de ocho velocidades HI-MATIC, o Mercedes Benz y su legendario modelo Sprinter con un cambio 7G Tronic Plus; ambos, con un comportamiento muy conseguido para furgonetas carrozadas como unidades de Soporte Vital Avanzado.

La buena praxis del personal facultativo y de los técnicos en emergencias sanitarias es fundamental para lograr un traslado del paciente viable y susceptible de trasplante. En ciudades de gran afluencia de vehículos o atascos previstos por fechas señaladas, se solicita la colaboración especial de Policía y Guardia Civil para facilitar el acceso en tiempo y forma a la unidad de SVA al centro médico útil.

Dentro de los servicios de emergencias, los HEMS, con cobertura nacional, son requeridos en numerosas ocasiones para trasladar a posibles donantes desde puntos de difícil acceso o lejanos a centros hospitalarios, dado su notable descenso en tiempo de respuesta y llegada al hospital. El proceso es el mismo, acondicionado a las eventualidades que supone el trayecto aerotransportado.

Transporte de órganos para trasplante
Es a partir de este momento cuando dos figuras adquieren principal relevancia: el Coordinador de Trasplantes del hospital correspondiente y la Organización Nacional de Trasplantes. El primero pone en marcha el operativo, la recepción del paciente, localización del personal necesario y se comunica con la ONT para que dé comienzo cuanto antes la búsqueda de un posible receptor. Estos han de responder de manera inmediata, y es la ONT la que se encarga de buscar el medio de transporte más adecuado según distancia, tipo de órgano y punto geográfico para trasladar dicho órgano. En ocasiones, también, al personal médico encargado del trasplante al hospital donde ha de esperar el receptor. Si se da el caso de que no exista en los archivos receptores viables en España para alguno de los órganos a trasplantar, se da aviso a los países del entorno, ampliándose la búsqueda.

Dado el crecimiento exponencial de este tipo de intervenciones, desde la ONT se ha creado una red de transportes acorde con las necesidades. En el año 2015 se firmó un acuerdo entre los Ministerios de Fomento y Sanidad que permite viajar gratis órganos en la red del AVE, aunque por los tiempos de respuesta en lo relativo a isquemia fría (tiempo que transcurre desde que se introduce el órgano en el receptáculo isotermo y es extraído para desinfección y trasplante) el habitual en este medio es el riñón, con un tiempo de preservación mayor que el hígado, pulmón o corazón.

También diferentes compañías aéreas como Iberia y Air Europa se prestan altruistamente para trasladar órganos en sus vuelos comerciales. Lo hacen en cabina y suelen ser entregados en destino directamente por el piloto o personal de vuelo a la ambulancia u otro medio de transporte para su traslado al hospital. No obstante, existen contratos con empresas privadas que ofrecen aviones de pequeño tonelaje, de entre 6 y 8 pasajeros, para traslados de medias y largas distancias cuando el tiempo apremia. Cuando las distancias no superan los 200/300 km, dos horas por carretera aproximadamente, suelen ser trasladados por vía terrestre en ambulancias y, en menor medida, en taxis y vehículos de alquiler con conductor. Por razones obvias, el medio marítimo se descarta. Hay que tener en cuenta que también ha de viajar el personal médico encargado de realizar el trasplante si no se encuentra en el mismo lugar que el receptor, y todo esto ha de ser dentro de un horario establecido que marca el órgano a trasplantar.

El proceso de preservación, cuando se interrumpe la circulación sanguínea, ya en el hospital, continúa, evaluando detenidamente el estado del órgano y preparándolo para su traslado y posterior trasplante.

Preparación del órgano y posterior traslado

Una vez extraído y comprobada su viabilidad, el órgano se deposita en un recipiente estéril, este a su vez se introduce en una doble bolsa también estéril y, todo ello, en un contenedor isotérmico portátil (nevera) muy parecido a las conocidas por todos usadas en tiempo estival para mantener alimentos y bebidas a bajas temperaturas. Se rellena de una solución fría, se añade hielo piqué y está listo para viajar. Así, los órganos que se trasplantan en mayor número son: riñón, hígado, pulmón, corazón, páncreas, córneas y médula. Siendo los más urgentes pulmón y corazón, con un tiempo de preservación de 3 a 5 horas.
Como se puede ver, cualquier tropiezo en la cadena que conforma este gran número de profesionales, puede dar al traste con el trasplante y, por ende, con la vida del afortunado que fuera a recibirlo.

En un buen número de ocasiones, son de nuevo las ambulancias las que dan servicio y cobertura a este dispositivo. Al ser el tiempo de respuesta fundamental, los vehículos dotados de medios acústicos y luminosos de emergencia favorecen la recepción de órganos y personal cuando es menester. Las ambulancias empleadas para la recogida de órganos y posterior traslado al centro receptor son de pequeño tonelaje, tipo A1.

Cuando ha de transportarse la nevera y el equipo médico de trasplante se pueden usar: tipo A1, dependiendo del número de asientos disponibles y personas que viajan, o A2, con mayor número de asientos habilitados para transporte colectivo de viajeros; es decir, con asientos suficientes para que quepan el personal médico y espacio donde ubicar la nevera.

Cuando todo el proceso se completa satisfactoriamente, solo queda que el receptor reciba el órgano compatible y no exista rechazo para prolongar su vida un número de años, que dependerá del órgano en sí y del paciente receptor.