Nuevo artículo de Cristian Fernández, TES en SUMMA 112 Madrid. La inmovilización y la movilización son dependientes entre sí; pues de nada sirve una inmovilización precoz, si el paciente posteriormente no se traslada en condiciones óptimas de seguridad.

El material con el que se dota a las unidades de SVB y SVA para la movilización e inmovilización de pacientes en la urgencia extrahospitalaria ha evolucionado mucho. Intentaré centrarme en las nuevas herramientas y su uso en la actualidad.

Empecemos con un poco de historia. A finales del siglo XVIII, Dominique Larrey, médico francés, ideó lo que se puede considerar la primera ambulancia para el traslado de heridos desde que se tiene constancia. Fue en el asedio de Maguncia (1793). Dado el descenso de fallecidos durante la batalla, consiguió, posteriormente, que Napoleón accediera a enviar equipos de cirujanos en estas carretas ambulancia en las campañas de Egipto. Se conocieron como ambulancias volantes, y trasladaban a los heridos desde el campo de batalla al hospital de campaña sin tener que esperar al fin de la contienda, cuando la mayoría ya habían fallecido desangrados por la gravedad de sus heridas o rematados por el enemigo. Para ello, improvisaban con medios de fortuna la inmovilización de miembros fracturados para intentar evitar empeorar sus lesiones y el dolor añadido.

MATERIAL DE INMOVILIZACIÓN
En primer lugar hablaré del material de inmovilización; que es aquel que nos permite evitar aumentar el daño estabilizando fracturas o lesiones producidas por cualquiera que sea el incidente a la hora de movilizar al paciente. Para ello disponemos de férulas de miembros, inmovilizadores cervicales, cinturón pélvico, férula espinal y colchón de vacío.

Dentro de las férulas de miembros existen: rígidas, semirrígidas, neumáticas, de vacío y de tracción.

Indudablemente, las rígidas, de material ligero, poliuretano generalmente, y las semirrígidas, de nylon o neopreno y cierres de velcro, cumplen con su función, pero con limitaciones. Las férulas Kramer, aún en uso, sobre todo en SVB, son de rejilla de alambre de acero maleable y se adaptan a los ángulos anatómicos. Se fija con venda de crepé al miembro en cuestión y, durante años, han resultado funcionales y versátiles. Las férulas neumáticas, sin embargo, fijan por inflado a través de una válvula. Se corre el riesgo de producir isquemia por un inflado excesivo, por lo que hay que asegurarse de comprobar pulsos antes y después de su colocación. Actualmente son de plástico y transparentes para visualizar coloración, heridas sangrantes, etc. Yo me decanto, después de inmovilizar miembros durante muchos años, por las férulas de vacío. Garantizan una inmovilización integral del miembro y se ajustan anatómicamente gracias a multitud de diminutas bolas de material sintético que endurecen la férula cuando se extrae el aire del interior.

La férula de tracción, modelo Davis, es específica para fracturas distales de fémur y de tibia proximales. Son de materiales ligeros, generalmente aluminio, y velcros para sujetar a la extremidad. Es regulable telescópicamente, y, en su extremo distal, cuenta con un sistema rotatorio de tracción. Su colocación ha de ser supervisada por un facultativo; aunque los TES deben conocer el manejo y ayudar en la maniobra. Una de las principales ventajas que ofrece tras su colocación, es que mantiene separadas las partes del hueso fracturado, evitando mayores lesiones y reduciendo por ello el dolor. Está limitada a pacientes mayores de ocho años y que no superen los dos metros de altura.

Los inmovilizadores cervicales quizá sean las piezas más reconocidas dentro de los materiales de inmovilización.

Existen tres tipos de collarines:
- Blandos; suelen ser de espuma o materiales parecidos y usados generalmente para procesos rehabilitadores y lesiones leves.
-Semirrígidos; de plástico, gomaespuma y cierre de velcro. El modelo más conocido es el THOMAS, modulable en altura y, aunque todavía se maneja en la actualidad para lesiones menos graves (esguince cervical y otras cervicalgias leves) no dispone de apoyo mentoniano ni accesos necesarios al cuello en situaciones de traumas cervicales severos con complicaciones respiratorias derivadas, por lo que los collarines rígidos en la emergencia extrahospitalaria se llevan la palma.
- Rígidos; son el tipo más usado por su fácil colocación y multifunción en la actividad traumática. El collarín rígido más reconocible es el “Multitalla” modelo “Philadelphia C4” (alto grado de inmovilización) que fabrican multitud de marcas como Ferno, Ambú, Laerdal, etc. Dispone de espacios libres en la sección frontal del cuello con acceso a toma de pulso carotideo y a sección cricoidea para posibles intervenciones; también en la nuca para visualizar o palpar en caso de ser necesario. Son radiotransparentes, regulables para diferentes tallas y cuentan con apoyo de mentón. Son ligeros e impiden flexión y extensión; no así la rotación lateral completa, por lo que se suele acompañar de inmovilizador lateral tipo “Dama de Elche”. Para su correcto posicionamiento es necesarios que dos sanitarios realicen la maniobra. El modelo pediátrico cumple con los mismos requisitos adecuado a su tamaño.

He de mencionar un nuevo modelo de inmovilizador cervical rígido que se ha ido abriendo mercado en diferentes servicios de emergencias; se denomina X-Collar de IES MEDICAL. Este dispositivo ha encontrado detractores y defensores a partes iguales; aunque cuenta con una serie de mejoras a tener en cuenta. Goza de la ventaja de ser apto desde pacientes de 10kg hasta 170 kg de peso. Es de material ligero (175grs), polietileno de alta densidad con espuma en el interior y bordes atraumáticos e hipoalergénicos. Es radiolu?cido y compatible con resonancia magnética nuclear. Se coloca en tres pasos con un sencillo sistema de cierre audible y táctil. Presume de poder ser colocado en posición encontrada (tal cual se halle la víctima) y garantiza su uso por un único interviniente. Abarca desde la C1 a la C7. Los más críticos con este dispositivo hablan de mayor tiempo de colocación, y se discute su posicionamiento en pacientes sin previa alineación y su ajuste posterior a la fijación. Aun así, se trata de un dispositivo integral de inmovilización cervical muy innovador.

El cinturón pélvico, de relativa reciente incorporación, y de gran utilidad para diferentes traumas abdominales y fracturas pélvicas (cadera, coxis…), es una fijación a modo de faja elástica que añade para su colocación una tabla de plástico duro con ojal que permite deslizar la faja por la zona lumbo-sacra del paciente en decúbito supino, para tensar después y sujetar con cordones y velcros por la parte frontal abdominal. Son necesarios dos técnicos para su correcta colocación.

La férula espinal tipo Kendrick es un dispositivo o chaleco de extricación, a modo de corsé, que fija y protege el tronco alineando la columna vertebral una vez colocado el collarín cervical. Dispone de cintas negras inferiores tipo arnés que lo sujetan a las piernas una vez se ha introducido el cuerpo del la férula entre la espalda de la víctima y el asiento u obstáculo donde se encuentre confinado; después se abrocha y ajusta de abajo a arriba por colores (verde, amarillo y rojo) con correas al efecto, y con cintas de velcro (barbuquejos) la cabeza con dos aletas laterales que envuelven el collarín. A su vez, tres asas facilitan la extracción del paciente. Es muy utilizado en accidentes de tráfico cuando el paciente se encuentra estable o sus lesiones no requieren una extracción inmediata. El modelo de la marca más conocida es el “Ferno-keed”.

El colchón de vacío es quizá el más importante de los dispositivos para pacientes politraumatizados o con riesgo medular. Tras depositar al paciente sobre él, y extraer el aire del colchón, queda empaquetado adaptándose la colchoneta a la anatomía del paciente. Queda inmovilizado por completo gracias a unas minúsculas bolas de material sintético, ligero y aislante. Suma correas de sujeción, válvula de seguridad y bomba de extracción de aire; así como asas en los laterales para su transporte. El paciente debe ser trasladado en la camilla con este dispositivo hasta el centro médico útil. Es radiolúcido y compatible para resonancias magnéticas.

MATERIAL DE MOVILIZACIÓN
Una vez ha sido inmovilizado el paciente, corresponde su movilización hasta la ambulancia con los siguientes dispositivos:

Silla de transporte: Actualmente las ambulancias equipan dos tipos de sillas. Por un lado, la más básica, plegable con ruedas y posa-brazos retráctiles. Se abre y cierra en una sola maniobra y suelen viajar en soportes de las puertas traseras de los vehículos. Añaden empuñaduras en la parte inferior frontal y trasera superior para poder realizar el porte del paciente, ya sea subiendo o bajando las escaleras. Por otro lado, el modelo de silla “Evac+Chair 300AMB” redujo el esfuerzo que han de realizar los TES al introducir un sistema de raíles que facilita la maniobra al descender escaleras, posibilitando que un solo técnico pueda realizarla sin cargar. Pesa 10,5 kg y como carga máxima admite hasta 182kg. Incluye dos ruedas traseras grandes para cargas pesadas. El único problema reside a la hora de tener que subir escaleras, pues su diseño está claramente enfocado para evacuación en el descenso de peldaños. Para estos casos ofrece su modelo 600H, con asideros en zona inferior delantera y trasera superior retráctiles que la capacitan para las dos maniobras. Su modelo más innovador es el IBEX TranSeat, que minimiza el esfuerzo al subir y bajar las escaleras. Su capacidad de carga se reduce a 159kg y su peso en vacío suma hasta los 14,5kg.

El fabricante PROMEBA ofrece un amplio modelo de sillas de transporte y patentó en julio del 2017 el modelo de silla PS-250 con apertura y cierre en dos segundos. Fabricada en aluminio, ofrece diferentes versiones en una sola silla, pudiéndose trabajar de manera manual o en modo eléctrico en su opción más destacable en la posición de oruga. Dispone de múltiples accesorios y complementos, como luces LED en ambos lados y un módulo de potencia muy sofisticado.

Camilla de transporte: Existen múltiples modelos que dotan todas las clases de ambulancias. Las bancadas que reciben las camillas en el habitáculo sanitario son cada vez más evolucionadas tecnológicamente. Hidráulicas, eléctricas o neumáticas, alcanzan diferentes alturas con posiciones tredelemburg y anti-tredelemburg, y se desplazan lateralmente. Las últimas novedades incluyen una automatización integral de las partes móviles de las camillas con elevación a la altura deseada, lo que reduce la carga que han de efectuar los TES. Son ajustables en miembros inferiores y en zona superior con opción de inclinación del respaldo fowler (45º), semifowler (30º) y fowler alta (90º) de modo hidráulico o neumático, antes mecánico; e incluso incorporan  iluminación de suelo. Aún tardaremos un tiempo en visualizar estos últimos modelos en las flotas de ambulancias funcionales a nivel nacional. Fabricantes como PROMEBA ofrecen diferentes modelos y constantes actualizaciones para estos dispositivos.

Camilla de cuchara/palas/telescópica o de tijera: Muy funcional, es extensible en extremidades y dispone de dos partes ligeramente cóncavas divisibles longitudinalmente para una mejor recogida del paciente. El perímetro se encuentra con múltiples aberturas para su mejor manipulación, y admite colocación de “araña” (cinta longitudinal con ramificaciones perpendiculares dotadas de velcros de gran sujeción que fijan al paciente a la cuchara/tablero evitando movimientos no deseados en la movilización). Los nuevos modelos son de materiales más ligeros, como el polietileno, que es radiotransparente. Anteriormente el material utilizado era metálico, sobre todo de aluminio. Su uso ha de ser exclusivamente para transportar al paciente del lugar del incidente a la camilla de traslado. No se recomienda trasladar al paciente sobre la camilla de palas en la camilla de transporte hasta el centro médico correspondiente; pues provoca ulceras y puede ser doloroso por lo rígido de las palas en prominencias óseas. 

Tablero espinal largo: Fabricados de polietileno de alta densidad, son traslúcidos y lavables. Son muy prácticos para extraer de vehículos y sitios confinados a los pacientes. Disponen de múltiples aberturas en todo el perímetro para el transporte, ajuste de la araña de inmovilización, cintas de seguridad e inmovilizadores de cabeza tipo Dama de Elche. Una vez en la camilla de la ambulancia, es preferible que viaje, si se dispone del mismo, en el colchón de vacío para evitar úlceras por presión. Los nuevos modelos incluyen un tablero pediátrico desmontable de reducido tamaño con las mismas cualidades adaptadas para el niño.

Lona de rescate: Se utiliza cuando se trata de movilizar a un paciente en terrenos de difícil acceso, viviendas de medidas reducidas, obesidades mórbidas, etc. No es factible su uso en pacientes politraumatizados, salvo extracciones urgentes por motivos de seguridad de la víctima o intervinientes. Es de material aislante, de gran resistencia y dotado de cinturones y asas para el agarre y transporte.

Se puede concluir que la inmovilización y la movilización son dependientes entre sí; pues de nada sirve una inmovilización precoz, si el paciente posteriormente no se traslada en condiciones óptimas de seguridad. De ello se deduce que, a la inversa, sin una inmovilización adecuada y ajustada a las lesiones de la víctima, el resultado puede ser dramático por las secuelas de una mala praxis, que pueden incluso llegar a provocar la muerte del paciente.

COOPERACIÓN ENTRE SANITARIOS, CUERPOS DE RESCATE Y SEGURIDAD
Se trabaja, y mucho, en los simulacros conjuntos de cuerpos de seguridad, sanitarios, rescate y salvamento para unificar criterios de actuación y lograr una intervención conjunta y de calidad donde cada cual tenga claros sus competencias y responsabilidades. Los jefes de cada dispositivo actuante deben tomar las decisiones de manera conjunta de cara a la intervención, donde las fuerzas y cuerpos de seguridad deben garantizar el acceso, proteger a los intervinientes y ubicar los vehículos de emergencias. Los equipos de rescate y salvamento son los únicos formados y capacitados para actuar en zonas calientes y garantizar el acceso de los servicios sanitarios a las víctimas o pacientes una vez la zona sea segura; de no ser posible, serán ellos los que inmovilizarán y trasladarán a las víctimas al lugar donde puedan ser atendidos por los sanitarios. Debe existir comunicación constante por patologías urgentes, donde el personal sanitario aporte metodología al personal de rescate para que se adapte a sus protocolos, y evitar mayores lesiones o secuelas en las víctimas. Si la zona se asegura y es posible intervenir, los servicios sanitarios se encargarían de asistir, inmovilizar y movilizar a los pacientes en colaboración con rescate, salvamento y fuerzas y cuerpos de seguridad.